Milí čitatelia, vitajte pri novom článku, ktorého tému som zvolila na základe vašich podnetov. Keďže ako už mnohí viete, za veľkou mlákou žijem viac ako štyri roky, a teda tým pádom už nemám zdravotné poistenie na Slovensku, ale iba v USA. Nanešťastie za posledné roky ma obzvlášť potrápil jeden zub, takže som bola nútená navštíviť niekoľko zubných ambulancii. Všetko je však už dúfajme v poriadku, a tak vám môžem sprostredkovať, ako prebieha a koľko stojí liečba v Spojených štátoch.
Zdravotné poistenie a kvalita zdravotníctva v Spojených štátoch je podľa mňa častou témou na diskusiu. Mnohí vedia, že všetko je drahé, ľudia nemajú dosť peňazí na poistky a nie je výnimkou, že zomierajú na ulici, pretože si nemôžu dovoliť zdravotnú starostlivosť. Či je to pravda a aká je skutočnosť, som spísala do mojich starších článkov. Pozrela som sa na štatistiky, ceny, rozpísala som základný poisťovnícky systém tak, aby ho pochopil aj úplný laik. Okrem internetových zdrojov mi pri písaní článkov s touto témou výrazne pomáha môj manžel, ktorý pracuje ako poistný matematik, aktuár. Práve vďaka nemu máme v tejto téme prehľad, ktorý je v USA tak veľmi potrebný.
Aby som sa neopakovala, pripájam vám odkazy na moje staršie články so zdravotníckou tematikou:
- Ako prvý si môžete prečítať článok o fungovaní zdravotného poistenia. Dočítate sa, koľko platia priemerne Američania za zdravotnú starostlivosť, ako sa poisťuje, aké sú ceny, koľko stoja lieky či ďalšie zaujímavosti, ktoré sú na Slovensku veľkou neznámou. V závere článku je rozpísané, koľko sme v roku 2020 platili za naše zdravotné poistenia. Článok si môžete prečítať kliknutím na tento odkaz: O najdrahšej zdravotnej starostlivosti na svete.
- Ďalší zaujímavý článok, ktorý má súvis s témou zdravia je o tom, ako sa v USA delia nemocnice, koľko stojí viacdňové liečenie, čo si Američania musia priniesť so sebou do nemocnice, ako vyzerá jedlo pre pacientov. Článok nájdete kliknutím na tento odkaz: Majú v USA kvalitné nemocnice?
- Majú lekári v USA dobré platy? V treťom článku som písala o tom, ako sa študuje medicína za veľkou mlákou a aké sú priemerné lekárske platy. Článok si môžete prečítať na tomto linku: Americký vysokoškolský svet a štúdium lekárstva.
- Čo čert nechcel, koncom roka 2020 sa mi stal menší úraz, vďaka ktorému som bola nútená navštíviť pohotovosť. Keďže celý pohotovostný systém funguje inak, rozhodla som sa spísať jeho princípy a moju skúsenosť do samostatného článku, ktorý si môžete prečítať kliknutím na tento odkaz: Ako funguje pohotovosť v USA – moja skúsenosť.
Ako funguje zubné poistenie v Spojených štátoch
Zásadný rozdiel v porovnaní so Slovenskom je, že zubné poistenie je v USA samostatný celok, ktorý sa nemusí viazať na celkové zdravotné poistenie. V praxi to znamená, že zubné poistenie môžem mať v inej poisťovni ako mám zdravotné poistenie.
Pre tento článok si základné zubné poistenie rozdelíme na dve kategórie:
- PPO – Preferred Provider Organization – funguje na princípe zdieľania nákladov; poistenec hradí časť výdavkov, určité množstvo percent.
- HMO – Health Maintenance Organization – funguje na princípe stanovených platieb/sadzieb. To znamená, že je stanovená pevná sadzba za jednotlivé zákroky.
HMO lekári dostávajú stanovenú platbu za každého pacienta bez ohľadu na počet zákrokov ročne. Tým pádom je väčšia pravdepodobnosť, že lekári sa snažia poskytnúť menej zákrokov / lacnejšie zákroky, aby nestrácali peniaze navyše.
PPO v porovnaní s HMO ponúka viac možností výberu odborníkov. Ďalším veľkým rozdielom je, že poistenie PPO hradí výdavky aj mimo siete svojich zazmluvnených lekárov, kým HMO neprepláca žiadne výdavky mimo siete. Avšak môže sa stať, že niektoré poisťovne majú lepšie krytie v HMO ako iné v PPO.
Poistenec s HMO musí pri každom probléme najprv navštíviť svojho primárneho zubného lekára, ktorý ho následne odporučí na návštevu ďalších odborníkov v rovnakej sieti. V praxi to znamená, že niektorí americkí zubári nevykonávajú všetky zákroky, ako napríklad vyberanie nervov, kanáliky či ďalšie zložitejšie zákroky. Taký istý princíp platí aj pre všeobecné zdravotné poistenie.
Zubné poistenia sa delia na viac stupňov. Čím vyšší stupeň poistenia, tým špecifickejšie zákroky zahŕňa. V prvom stupni sa nachádzajú napríklad čistenia zubov, röntgeny, preventívne prehliadky, druhý stupeň pokrýva vážnejšie/zložitejšie zákroky ako napríklad koreňové kanáliky, nervy, vytrhnutie zubov, v treťom sú protézy, mostíky, korunky a štvrtý zahŕňa napríklad zubný strojček.
Ďalší veľký rozdiel je, že americké zdravotné poisťovne majú relatívne dobré mobilné aplikácie, prostredníctvom ktorých je možné vyhľadať špecialistu a dokonca si o ňom prečítať recenzie od ostatných pacientov.
Americké zubné štatistiky
Kým sa dostaneme k informáciám o cenách za naše poistenie a absolvované zákroky, prejdime si pár amerických štatistík:
- Návšteva väčšiny zubných kliník v USA stojí nepoisteného pacienta v prieme $288 / 243,96€ (prepočítané kurzom 0,85€, 6. august 2021). V tejto cene je započítaná prehliadka, röntgen a čistenie.
- Nepoistený obyvateľ Spojených štátov minie na zubné výdavky ročne v priemere $1 007 / 853€ (prepočítané kurzom 0,85€, 6. august 2021).
- V roku 2021 nemá zubné zdravotné poistenie okolo 74 miliónov Američanov, čo je cca 23%.
- V roku 2020 bolo v Spojených štátoch 201 117 aktívnych zubných lekárov, čo je v prepočte cca 61 zubárov na 100 000 obyvateľov.
Naše zubné poistenie
Do roka 2020 sme mali zdravotnú poisťovňu CIGNA a naše zubné poistenie bolo v sieti HMO, avšak v priebehu spomínaného roka môj manžel zmenil zamestnávateľa. Aktuálne máme poisťovňu AETNA a sme v sieti PPO. Pre porovnanie, v sieti HMO sme platili pre oboch každé dva týždne cca $15,30 / 13€ (prepočítané kurzom 0,85€, 6. august 2021), ako PPO platíme dokopy za nás oboch každé dva týždne $11,74/ 9,94€ (prepočítané kurzom 0,85€, 6. august 2021).
Moje skúsenosti a koľko platíme u zubára
Plán HMO a špecialista, tzv. endodontist
Ako som spomínala vyššie, spočiatku sme patrili pod sieť HMO. Pred mojou úplne prvou návštevou som mala veľké bolesti, takže mi viac menej bolo jedno kam idem, hlavne nech je to blízko od domu a nech ma vyšetria čo najskôr. Cez aplikáciu som si našla zubárku, ktorá síce nemala najlepšie hodnotenia, no zapadala do mojich podmienok, a tak som sa objednala hneď na druhý deň. Keď ste už niekedy videli americký film, ktorý sa odohráva v nemocnici alebo u lekára, pravdepodobne ste si všimli, že všade všetci vypisujú papiere a inak to nebolo ani v mojom prípade. Vypisovala som všetky moje údaje, meno všeobecného lekára atď. Sestrička mi urobila röntgen zubov, z ktorého lekárka usúdila, že mám vo vnútri zuba dieru a potrebujem aby sa na to pozrel špecialista, tzv. endodontist. Za toto základné vyšetrenie som nič neplatila. Pred odchodom mi ešte stihla povedať, že mám prísť ešte aspoň na ďalšie 4 sedenia, že potrebujem spraviť kanáliky, nové plomby atď. Špecialistu som si musela nájsť však sama – cez aplikáciu. Pri hľadaní som narazila na problém, keďže do siete HMO patrí menej špecialistov, a všade mali voľné až o tri týždne, čo bola vzhľadom k mojim bolestiam až príliš dlhá doba. Nakoniec sa nám však podarilo nájsť veľmi dobrú kliniku v štáte New Jersey, avšak keďže išlo o sieť HMO, moja zubárka musela odfaxovať odporúčanie na vyšetrenie. Objednali ma o 7 dní. Návšteva dopadla dobre, dostala som dve injekcie (tvár som si necítila celý deň), zo zuba mi vybrali nervy, dali mi naň plombu a za túto návštevu som platila $32 / 27,20€ (prepočítané kurzom 0,85€, 6. august 2021). Okrem toho som dostala antibiotiká, za ktoré som doplácala $4.
Zmena plánu na PPO, nová poisťovňa a nová zubná ambulancia
Keďže môj manžel menil zamestnávateľa, museli sme meniť poisťovňu a po mojej skúsenosti s hľadaním endodontistu sme sa radšej prehodili na plán PPO – prvé dva stupne. Popravde z mojej prvej zubárky som nemala dobrý pocit, takže som sa viac než potešila. Počas obdobia prechodu do novej poisťovne sa mi zlomila plomba a s ňou aj veľká časť spomínaného zubu. Z toho dôvodu som si hľadala novú zubnú ambulanciu, avšak tentokrát som si dala oveľa viac záležať. Čítala som si recenzie nie len cez aplikáciu, ale aj cez Google a stálo to zato. Prvá návšteva v novej ambulancii dopadla skvelo – röntgen, prehliadka, čistenie zubov, vysvetlenie problému a ďalšieho postupu. Keďže mi z môjho pôvodného zubu neostalo takmer nič, do úvahy prichádzali dve možnosti, a to: buď mi vytrhnú celý zub a namiesto neho dajú implantát, alebo mi nechajú kúsok zuba, na ktorý sa dá korunka. Nakoniec lekárka zvolila druhú možnosť. Zub mi dočasne zaplombovala a objednala ma o dva týždne s tým, že budeme robiť odtlačky na korunku. Za vyšetrenie som nič neplatila. Po dvoch týždňoch som prišla na odtlačky, predchádzajúcu plombu mi zbrúsili a pripravili zub, na ktorý mi nalepili umelohmotnú korunku, ktorú urobili na mieste za 10 minút. Pamätám si, že bol pondelok a lekárke som oznámila, že v sobotu letím na Slovensko, kde sa zdržím trošku dlhšie. Ubezpečila ma, že korunku vedia urobiť urýchlene a objednala ma na piatok. Ani za toto vyšetrenie som taktiež nič neplatila. No ako už možno tušíte, keďže máme len dvojstupňové poistenie a korunky patria do trojstupňového poistenia, vedela som, že si za ňu budem musieť zaplatiť plnú sumu. V piatok mi nasadili korunku a musím povedať, že laik by ju určite voľným okom nerozoznal. Je perfektná a klopem si o hlavu, nech sa s ňou nič nestane. Zaplatila som za ňu $800.
Záver
Milí čitatelia, ďakujem vám za prečítanie tohto článku. Verím, že ste sa niečo nové dozvedeli a že ja mám aspoň na čas pokoj od zubárov 🙂
Sledovať ma môžete na mojich sociálnych sieťach:
- Facebook: Za Veľkou Mlákou
- Instagram: tina_januvka
- LinkedIn: Martina Januvka
Tina
